お産応援タクシー

個人情報の取り扱いについて

当社では個人情報に関する法令、諸規則に基づき個人情報を保護しています。ご入力いただいた情報は、お問い合わせに関するご連絡や当社の資料送付等をする目的以外に使用することはございません。詳細に関しましては「プライバシーポリシー」をご参照ください。 上記内容に同意していただける方は入力フォームにおすすみください。


妊婦さまのお名前*必須 （全角文字）
ふりがな*必須 （全角文字）
メールアドレス*必須 （半角英数）
普段お使いの電話番号（携帯可）*必須 （半角数字/ハイフンなし）
今お住まいの住所*必須 〒（半角数字/ハイフンなし）
番地、建物名、部屋番号を記入
お迎え先１（陣痛時、お迎えに行く場所）*必須 ２件まで登録できます。お迎え先にチェックしてください。
上記に同じ
ご実家・会社等、その他のお迎え先（ある場合は下記に記入）
お迎え先２（ご実家・会社等、その他お迎え先） 市町村、番地　　
建物名、部屋番号
出産予定日*必須 西暦　　年　 月　 日　
かかりつけの病院・診療所・助産院名*必須 （全角文字）
電話番号*必須 （半角文字/ハイフンなし）
その他連絡事項
*必須は必須項目です。